La iniciativa Essencial de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitària de Catalunya (AQuAS) ha publicat l’actualització de la recomanació ‘Episiotomia i part vaginal’. Aquesta revisió del text original (2013) fa una síntesi de les principals guies de pràctica clínica i l’evidència científica actual. Tot i no ser de compliment obligat ni substituir el judici clínic del personal sanitari, la recomanació ajuda a la presa de decisions en l’atenció sanitària.
L’episiotomia és una ampliació quirúrgica de la part posterior de la vagina mitjançant una incisió al perineu durant la segona etapa del part, practicada a fi de facilitar o d’accelerar l’expulsió del nadó. Aquesta tècnica ha estat indicada de forma rutinària en el part eutòcic perquè es considerava que reduïa la severitat del trauma perineal i/o vaginal, encara que equivalgui a un trauma perineal de segon grau i requereixi sutura.
Actualment, l’evidència contradiu l’efecte preventiu de la episiotomia rutinària i demostra que l’estratègia d’episiotomia selectiva redueix el nombre de dones amb esquinçament perineal. A més, s’ha comprovat que l’episiotomia rutinària no ofereix cap benefici matern, de forma immediata o a llarg termini, en comparació amb una estratègia selectiva pel que fa a la reducció significativa de la gravetat de les laceracions, el dolor, la disfunció del sòl pelvià (incloses la incontinència urinària o fecal) o el prolapse dels òrgans.
Durant els darrers anys, les taxes d’episiotomia han disminuït progressivament. A Espanya, es descriuen un 42,14% d’episiotomies al 2010 i un 27,52% al 2018. A nivell europeu, les dades de 2010 presentaven una gran variabilitat en les taxes d’episiotomia, amb països com Xipre, Portugal o Polònia amb més d’un 60% en parts eutòcics i països com Dinamarca, Suècia o Islàndia amb menys d’un 10%.
Les taxes de laceracions perineals i d’episiotomies són indicadors que es relacionen amb les dimensions d’efectivitat i de seguretat en l’atenció a la dona durant el part. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) proposava en un document de 1996 que el percentatge del 10% d’episiotomies podria considerar-se un bon objectiu a assolir. Tanmateix, reconeixen a l’última revisió que és difícil determinar quina proporció seria acceptable.
Les diferents guies de pràctica clínica (GPC), junt amb institucions reconegudes internacionalment, no recomanen la pràctica rutinària d’episiotomies en els parts eutòcics i hi ha consens en que no aporta beneficis. Així mateix, una estratègia d’episiotomia selectiva presenta millors resultats per a la mare, tals com l’augment de la taxa de dones amb el perineu intacte. A més, no causa efectes adversos al nounat ni suposa un augment de les lesions obstètriques de l’esfínter anal (Obstetric Anal Sphincter Injuries OASIS, per les seves sigles en anglès).
D’altra banda, es desconeix la funció de prevenció d’OASIS que té l’episiotomia en dones amb antecedents d’OASI, en part de bessons, en nadons amb presentació de natges o en posició posterior. Per tant, no es recomanaria realitzar-la de manera profilàctica en aquests escenaris.
És important tenir en compte que la pràctica de l’episiotomia en sí ja es relaciona amb un increment del risc de patir determinats esdeveniments adversos com traumes greus perineals/vaginals, hemorràgia, infeccions perineals, dolor moderat o greu del perineu, disparèunia, incontinència urinària, prolapse dels òrgans pelvians, incontinència fecal o endometriosi de la cicatriu.
D’acord amb l’evidència actual, no hi ha situacions específiques on l’episiotomia sigui imprescindible. La decisió de dur-la a terme s’hauria de basar en consideracions clíniques. En cas que es consideri adequada, cal explicar la indicació a la dona i demanar consentiment abans de realitzar-la.
Es podria avaluar la necessitat d’una episiotomia en situacions on hi hagi sospita d’una elevada probabilitat d’esquinçament greu per una distòcia dels teixits tous, davant d’un historial de mutilació genital femenina o quan es requereix accelerar el naixement per sospita de patiment fetal. Amb referencia als parts instrumentals, no hi ha consens sobre el paper de l’episiotomia rutinària en la prevenció de esquinçaments de l’esfínter anal. Davant de l’absència d’evidència robusta, les GPC tenen diferents posicionaments. En general, hi ha més acord en indicar una episiotomia en parts instrumentals quan es tracta de dones nul·lípares i de parts amb fòrceps.
En conclusió, es recomana l’ús de l’episiotomia selectiva envers la rutinària en els parts eutòcics. Segons l’evidencia actual, no hi ha cap situació específica on l’episiotomia sigui imprescindible i, per tant, la decisió de realitzar-ne s’ha de basar en consideracions clíniques.
Més informació: AQuAS
