TÍTOL: “Estudi de les emocions i dilema ètic en la presa de decisions dels professionals sanitaris durant la Pandèmia Covid-19”.
AUTORES
Irene Espinosa Peña a)
Gemma Amat Camats b)
a) IIR Familiar i Comunitària ABS Balaguer
b) Infermera ABS Balaguer
RESUM
La primera onada de la pandèmia Covid-19 va afectar de forma molt notable a les persones grans, per la seva vulnerabilitat, la limitació de recursos i la pressió de la resta d’àmbits del sistema. Va ser necessari prioritzar l’assistència i l’assignació de recursos, en ocasions per criteris de priorització basats en una ètica utilitarista. Aquesta presa de decisions va generar problemes ètics en relació a la priorització de pacients i el racionament de recursos, amb les conseqüents emocions sentides, essent aquests dilemes i emocions els objectius a conèixer del nostre estudi.
Es tracta d’un estudi qualitatiu des d’una perspectiva fenomenològica, de tipus observacional on, a partir d’un mostreig teòric, es van fer entrevistes semi-estructurades a professionals sanitaris de diferents àmbits laborals que atenguessin persones d’edat avançada afectades amb Covid-19 des de la primera onada de pandèmia fins a l’actualitat. Amb 21 entrevistes individuals i 2 grupals triangulars (27 participants) es va arribar a la suficiència de dades. Es va realitzar una anàlisi de tipus semàntic basat en una classificació per categories, examinant les dades i caracteritzant les respostes en unitats temàtiques per extreure conclusions.
Es va a obtenir com a resultats que els professionals sanitaris van llegir i utilitzar la multitud canviant de Guies/Protocols Covid-19 per poder prendre decisions, juntament amb el seu judici clínic i la disponibilitat de recursos. Reconeixen no haver-se ajustat sempre al seu codi ètic, especialment per no poder donar el recurs necessari a qui ho necessitava, per limitar la presa de decisions conjunta amb pacients i famílies per les barreres i aïllaments, el tracte poc humà…
Aquesta deshumanització és el factor que més els ha afectat. Els primers mesos l’adrenalina d’haver de sortir-se’n els va fer aguantar, però ara senten molt cansament. Han patit molta incertesa, tristesa, ràbia, impotència-frustració, molta solitud davant decisions difícils i por de contagiar als propis familiars. Així, l’extrema situació de la pandèmia Covid-19 ha provocat dilemes ètics sobre l’incompliment en principis de justícia, beneficència i autonomia en la presa de decisions. No han sentit haver incomplert el principi de no maleficència excepte en els serveis més col·lapsats. No haguessin actuat igual en situació de no pandèmia però ho justifiquen per la falta de recursos. Expliquen que ho han passat malament arribant a sentir esgotament físic i psicològic. De poder canviar alguna cosa del principi de la pandèmia seria afavorir un tracte més humà.
Paraules clau [en castellà DeCS]: Infecciones por Coronavirus; Ética en Enfermería; Ética Médica; Ética Profesional; Ética Clínica; Toma de Decisiones Clínicas; Agotamiento Psicológico; Emociones.
1. INTRODUCCIÓ
La primera onada de la pandèmia Covid-19 (març-abril-maig 2020) va afectar de forma molt notable a les persones grans (un 77’9% de morts van ser persones majors de 75 anys) (1), i especialment en centres residencials (entre un 47 i 50%), per la seva vulnerabilitat, la limitació de recursos i la pressió de la resta d’àmbits del sistema. Moltes guies de suport a l’actuació davant la Covid-19 van ser publicades (2, 3, 4). En un primer moment, d’actuació global, però altres ja més específiques de la presa de decisions ètiques i clíniques en aquests sectors tan vulnerables (5).
Durant les primeres setmanes va ser necessari prioritzar l’assistència (6,7), degut a la crisi dels sistemes sanitaris, ja que les demandes de serveis sanitaris desbordaven per complet les capacitats de resposta dels mateixos. Però aquesta priorització va comportar un debat ètic important, per la implantació d’una ètica utilitarista, en funció del valor social i l’edat de la persona (8). Això es va plasmar en els protocols, com la denegació d’ingrés a UCI de les persones ≥70 anys (9). Els criteris de derivació a un centre hospitalari haurien de tenir en compte la valoració de la comorbiditat, gravetat, presència de deteriorament cognitiu greu, dependència i la necessitat de suport ventilatori (10,11).
Després es van publicar diversos consensos amb la finalitat d’implantar una justícia distributiva (12, 13), en la que cada pacient optés als serveis sanitaris en funció de la seva gravetat (14), atès que segons el Codi Ètic “tots els pacients tenen dret al mateix tipus de cures” i “no es pot discriminar per raó d’edat” (15), però el col·lapse sanitari va provocar que no hi hagués prou recursos per a tots els pacients.
A més, els professionals sanitaris van patir un doble conflicte ètic, per una banda per la responsabilitat social de prestar atenció sanitària en qualsevol situació, i per un altre, per la responsabilitat familiar i personal de cura de les seves famílies. La por al contagi sumat al continu estat d’alerta, l’alta càrrega de treball, els descansos irregulars i els resultats frustrants, es van traduir en un gran impacte emocional, que ha portat a situacions d’esgotament extrem. S’han publicat evidències de què els treballadors sanitaris han presentat nivells marcadament alts de símptomes de trastorn d’estrès posttraumàtic, ansietat i depressió durant la pandèmia Covid-19 (16-17).
És per tot això que es pretén conèixer si els professionals sanitaris han patit dilema ètic y les emocions que han sentit durant la presa de decisions en l’atenció a persones d’edat avançada amb Covid-19 durant la pandèmia (18).
2. METODOLOGIA
Es tracta d’un estudi qualitatiu des d’una perspectiva fenomenològica, de tipus observacional, que es va iniciar al juny de 2020 i va finalitzar a l’abril de 2021.
Es va decidir utilitzar un disseny mostral projectat, seleccionant les unitats de mostreig de més càrrega d’actuació en persones d’edat avançada amb Covid-19. Així, la població es va formar de professionals sanitaris (infermeres i metges) que, des de qualsevol àmbit laboral atenguessin aquets pacients, des de la primera onada de pandèmia (març de 2020) fins a l’actualitat. Per tant, es va realitzar una selecció intencional i raonada del àmbits i perfils dels subjectes: atenció primària, hospitalització (medicina interna, cures intensives, UFISS), urgències, emergències, centres sòciosanitaris.
En primer lloc es va fer la convocatòria de tots els professionals amb el perfil d’estudi desitjat. Es van aconseguir realitzar 23 entrevistes (21 individuals i 2 grupals triangulars), amb un total de 27 professionals sanitaris, amb una durada d’aproximadament una hora cadascuna (mitjançant entrevista semi-estructurada). Prèviament, es va entregar un full d’informació de l’estudi a les participants, es van aclarir dubtes i es va sol·licitar el Consentiment Informat (per participar i per ser gravats). Posteriorment, es va fer transcripció literal d’unes 17 hores de gravacions, analitzant semànticament els textos per extreure un total de 102 codis. Aquets es van agrupar en dimensions i es van definir 18 categories amb 4 subcategories. Finalment, es van buscar connexions entre aquestes, elaborant un marc explicatiu, i es van verificar i contrastar els resultats.
Com a limitacions de l’estudi, ens hem trobat amb el biaix de memòria dels participants, i la dificultat d’explicar la seva experiència, exposant vivències molt clares i emotives, molt presents encara avui.
3. RESULTATS
La informació es presenta en categories d’acord amb el guió de l’entrevista i els objectius plantejats, donant lloc a les següents dimensions:
• Opinions sobre la utilitat de les Guies/Protocols de la Covid-19 per prendre decisions.
• Accessibilitat a les Guies/Protocols de la Covid-19 per poder prendre decisions.
• Creences del seguiment del propi codi ètic davant la presa de decisions.
• Vivències personals d’haver patit algun dilema ètic en la presa de decisions.
• Emocions durant la presa de decisions i la resta de pandèmia.
• Actitud sentides durant la presa de decisions i la resta de pandèmia.
• Opinions sobre els factors que han influït en la seva vivència assistencial.
Tots els entrevistats van llegir les Guies/Protocols de la Covid-19, la gran majoria fora de la feina, ja que era tanta la càrrega de treball i tantes les actualitzacions, que no tenien temps per fer-ho durant el seu horari laboral. Van accedir a gran variabilitat de documents, però molts eren genèrics i molt llargs. Coincideixen a dir que utilitzaven aquests documents de guia quan els van tenir per tal de prendre decisions, però que eren orientatius, que sovint els hi generaven igualment dubtes i que la decisió es basava també en el seu judici clínic i la disponibilitat de recursos. Va arribar la pandèmia abans que els protocols, per això confirmen que les Guies/Protocols arribaven més tard que els pacients, els símptomes, el col·lapse. Molts reconeixen que, amb el temps, han anat deixant de llegir-los, o bé per falta de temps, de ganes per continuar amb la monotonia, o perquè algunes actualitzacions els fan dubtar més.
En quant a la presa de decisions segons la disponibilitat del recurs sanitari i el codi ètic de cada professional, hi ha discrepàncies, la majoria tenien dilemes ètics pel que fa a la derivació a un recurs superior en pacients d’edat avançada, però des de l’extrahospitalària, acabaven derivant en moltes ocasions si ho veien necessari. El major dilema ètic va trobar-se en l’àmbit residencial i l’hospitalari per la manca de possibilitat d’alguns recursos com l’ingrés a planta o UCI.
Pel que fa als principis bàsics de l’ètica, els de màxims, la beneficència i l’autonomia, els professionals coincideixen en el seu incompliment. Sempre buscant la beneficència però sempre limitada per l’entorn real de manca de recursos. L’autonomia es veia també molt limitada per les característiques físiques de l’entorn (barreres físiques, aïllaments a les habitacions, incomunicació,…). Referit a això últim, van patir dilemes, per la comunicació tan dificultosa del pacient amb la família, sense poder informar-los ni correctament ni a temps en ocasions.
Respecte al principi de mínims de no maleficència, els entrevistats exposen haver complert en el no danyar al pacient, excepte en els serveis més col·lapsats on no podien complir amb totes les atencions requerides. Pel que fa al principi de la justícia, aquí molts tenen dubtes d’haver complert correctament amb aquest principi de mínims, però justifiquen la seva presa de decisions per una força major, ja que les condicions de la primera onada no permetien una actuació diferent.
Han expressat que la falta de la figura de les famílies, el rang d’edat dels pacients, la falta de recursos, tant materials com humans, la comparació pròpia dels professionals amb els pacients per edat, la medicina de guerra i les mesures de supervivència, són els factors que més han marcat la presa de decisions clíniques. Els professionals dels serveis més col·lapsats, com urgències i UCI, diuen estar acostumats a prendre diàriament decisions difícils, a prioritzar, però tot i així, assenyalen que durant la primera onada de la Covid-19, la pressió era extrema i la presa de decisions fou molt més complexa i dura.
Durant l’assistència sanitària, tots el professionals expressen emocions “negatives”, són anecdòtics els que han expressat satisfacció de veure pacients donats d’alta o millorant. La pràctica totalitat han destacat emocions com tristor, por, ràbia, frustració, incertesa, inseguretat, estrès, ansietat… Recorden la vivència de la primera onada amb molta solitud, tant davant la presa de decisions com en el dia a dia. Destaca la necessitat de bloqueig emocional per protegir-se de tanta adversitat psicològica. En ocasions es van apartar de les seves famílies per protegir-les de la infecció, la por més compartida per tots.
Molts afirmen que les emocions segueixen presents un any després, necessiten desconnexió. La majoria afirmen sensacions de cansament extrem, físic i emocional. Fins i tot, ha arribat als investigadors que alguns professionals de l’UCI afirmen que “volen oblidar” aquella època i han refusat participar en l’entrevista.
El conjunt hagués fet canvis en la seva actuació de la primera onada, especialment en temes de comunicació i acompanyament de les persones afectades i dels seus familiars. També haguessin incorporat canvis en com afavorir que pacients i familiars no estiguessin sols. A part de la falta de recursos, ja comentat prèviament, la falta d’humanització en la seva actuació és el principal factor que ha provocat patiment, i és la sensació més compartida i que més remarquen els participants, apuntant que seria el canvi més rellevant a fer en aquell moment.
4. DISCUSSIÓ
Com a primer punt important podem assenyalar que les guies i protocols d’actuació van ser un reforç per a l’activitat dels treballadors, però el seu judici clínic i el sentit comú eren part essencial en la presa de decisions. Encara que aquesta estava condicionada però, per un altre protagonista: la disponibilitat de recursos.
En general, els professionals sanitaris han sentit dubtes amb el seu codi ètic (19), han sentit que van incomplir els principis de justícia, beneficència i autonomia del pacient. Al final de l’entrevista, reconeixen aquest dilema ètic, són conscients de no haver pogut donar el millor recurs a cadascú, de no haver evitat la classificació de pacients per edat, de no haver tingut la comunicació correcta per l’aïllament dels pacients i la falta de les famílies,… Els entrevistats justificaven tot això per la situació de força major que estaven vivint i ho comparen amb la medicina de guerra. A més, tot aquest dilema va a ser compartit per tots els nivells assistencials.
Totes aquestes vivències han fet que els professionals, després del col·lapse, demandin millores en el sistema sanitari, sobretot pel que fa a recursos. Però, en el que tots coincideixen és en tornar a fer una atenció més humanitzada, més propera, en la que el pacient i la seva família estiguin inclosos en la presa de decisions en tot el procés, i en la que la limitació de recursos no torni a condicionar la presa de decisions en l’extrem viscut.
Aquesta falta d’humanització en les cures es traduïa en sentiments de tristesa, pena, solitud. D’entre ells, predomina la tristesa, molts recorden amb pena aquell primer trimestre en el que veien a pacients morir sols. Aquesta impotència per no poder fer més, així com la falta recursos, va generar també molta ràbia.
És necessari remarcar la por que els professionals tenien (i tenen), tant per ser vectors de la malaltia entre els pacients com de ser portadors i contagiar als de casa. A més a més, a pesar de les millores en l’atenció i de l’inici de la vacunació, molts expressen por de tornar a reviure aquella època i de continuar més temps en aquesta situació. Refereixen haver viscut i seguir fent-ho en un estat constant d’alarma per lo que pugui passar, pel que haurien pogut fer i pel que podran fer, per l’evolució de les onades, per la salut de les seves famílies, per l’evolució i seqüeles dels pacients…
Tot això, va desembocar en estrès i inseguretat entre el personal (20). La gran majoria refereixen haver patit cansament extrem, sobretot psicològic. Aquestes conclusions s’objectiven per les respostes reiterades dels professionals, en relació a la necessitat actual de tenir més descansos, vacances o, fins i tot, dedicar-se un any a un altre ofici.
Molts expressen desitjos de millorar aquesta situació i, en concret, d’implementar l’educació emocional, tant de cara als pacients com a ells mateixos. Per a això, fa falta la creació de noves polítiques, guies i programes que ho afavoreixin, ja que tan important és l’atenció integral al pacient com el desenvolupament complet professional (21).
Els resultats comentats s’han obtingut en base a les entrevistes realitzades als diferents perfils de professionals sanitaris escollits. Tanmateix, cal remarcar que no s’ha pogut entrevistar un dels perfils, justament per reticències a parlar d’aquell primer trimestre de la pandèmia, en concret, foren metges intensivistes que comentaven la necessitat “d’oblidar aquella època”.
Aquestes evidències reforcen les ja publicades en les que es recomana prendre immediatament accions adequades per controlar i reduir els símptomes d’estrès posttraumàtic, d’ansietat i depressió entre aquests grups d’individus que treballen en primera línia de pandèmia amb rols crucials (22, 23).
Caldria ser proactiu amb les mesures de suport per minimitzar els efectes de l’esgotament dels professionals sanitaris arran els estressors aguts de la pandèmia Covid-19.[]
